A mellkasi folyadékgyülem kezelési lehetőségei

ewicare-medical-center-dr-bogyo

A mellkasi folyadékgyülem (pleurális effúzió) kialakulását és a betegség kezelési lehetőségeit Dr. Bogyó Levente, mellkassebész főorvos ismerteti.

A mellkasi folyadékgyülem vagy latinosan hydrothorax, nem tartozik az ismert betegségek közé. Hány embert érint ma Magyarországon ez a kórkép?

Jelenleg sajnos nem rendelkezünk pontos magyarországi statisztikai adatokkal a mellkasi folyadékgyülemben szenvedő betegek pontos számáról. Ha az Egyesült Államok, Nagy Britannia és az Európai Unió adatait nézzük, és ezeket Magyarországra vetítjük, hozzávetőlegesen 2000 és 4600 közé tehető évente a kórkép előfordulása.

Mit kell tudnunk erről a betegségről? Mi okozza a folyadék mellüregi felszaporodását?

A mellűri folyadékgyülem kialakulásának megértése érdekében először egy kis anatómiai-élettani alapismeret szükséges. A mellkasfalat és tüdőt egyaránt egy nagyon vékony hártya, a mellhártya lemez (pleura) borítja. A mellhártya lemezei között egy szintén nagyon vékony, filmszerű folyadék réteg helyezkedik el. Ez a hármas biztosítja, hogy a két mellhártya egymáson elmozduljon. A mellkasfali izmok akaratlagos mozgása révén táguló mellkasfalat a tüdő, mint akaratlagos tágulásra képtelen, rugalmas szerv, követni tudja. Ez a légzés akaratlagos szabályozási mechanizmusának alapja. Tehát, ha a mellkasfal kitágul akkor a mellhártyák közötti vékony folyadékrétegben negatív nyomás alakul ki és ezáltal a tüdő is kitágul, illetve értelemszerűen ellentétes mellkasfali mozgás esetén összehúzódik. A bonyolultabb légzés szabályozási mechanizmusok ismertetését mellőzve, lényegében így lélegzünk.

A légzési folyamatban kulcsszerepet játszó mellhártya állapota és az általa termelt folyadék mennyisége vagy a folyadékfelszívó kapacitása az őt ellátó nyirok- és érrendszer működésétől függ. A mellhártyák vérellátása ráadásul komplex, azaz mind a kisvérkör, mind pedig a nagyvérkör szállítja a vért. Abban az esetben, ha e három keringési rendszerben (kis- és nagyvérkör, illetve nyirokrendszer) bármilyen zavar lép fel, a mellhártya folyadék termelése, illetve folyadék felszívó képessége közötti egyensúly megbomlik és a mellüregbe folyadék jelenik meg. A felgyülemlett folyadék a mellkasfalat és a tüdőt elválasztó térben halmozódik fel. Ennek az lesz a sajnálatos következménye, hogy a tüdő nem tudja követni a mellkasfal tágulását, összeesik és nem képes részt venni a légzésben. Ez egy idő után a kialakult oxigénhiány miatt nehézlégzést, fulladásos tünetek megjelenését okozza.

A mellkasi folyadékgyülem kialakulása mögött milyen tényezők állhatnak?

A korábban vázolt anatómiai-élettani megközelítés a betegség kialakulásának mechanizmusát vázolja, azonban a mellkasi folyadékgyülem nem önálló betegség, mindig valamilyen kóros eltérésnek a következménye. Mint azt korábban is említettem, a kialakulása mögött közvetlenül a mellhártya keringési rendszerének zavara áll. Ezek a keringési zavarok sajnos általában igen súlyos megbetegedések következményei. A kiváltó betegségeket két nagy csoportba lehet sorolni. A szervi elégtelenségek (szív, máj, vese) a teljes keringési rendszer elégtelen működése révén vezetnek a mellkasi folyadék kialakulásához. Ebben az esetben a mellűri folyadékgyülem általában kétoldali és gyakran a hasüregben (ascites) illetve a szövetek között (oedema) is folyadék felszaporodás alakul ki. A másik, és egyben leggyakoribb kiváltó ok a mellhártya elsődleges vagy másodlagos (áttétes) daganatos megbetegedése lehet. Ebben az esetben a mellhártya daganatos beszűrődése gátolja a nyirok- és vérkeringést, és a mellkasi folyadékgyülem azon az oldalon jelentkezik, ahol a daganatos folyamat érinti a mellhártyát.

Gyógyszeresen orvosolható a mellkasi folyadékgyülem?

Szerencsés esetben, ha a kiváltó betegséget kezeljük, például a szívelégtelenséget gyógyszeresen uralni tudjuk, akkor a folyadék kialakulása is megszűnhet. Daganatos betegség esetén, bizonyos esetekben egy hatékony kemoterápia vagy hormonkezelés átmenetileg, vagy végleg megszüntetheti a mellűri folyadék képződését. Ellenkező esetben a mellkasi folyadékgyülem okozta oxigénhiányos állapot csak valamilyen más, általában invazív beavatkozás révén orvosolható. Bizonyos esetekben mindkét kezelésre szükség van ugyanis egy jelentős nehézlégzéssel, fulladással nem lehet megvárni a lassan ható gyógyszerek hatását. Ilyenkor átmeneti vagy ismételt, tartós folyadék lebocsátást, vagy mellhártya kitapasztást kell végezni invazív módszerekkel.

Milyen invazív beavatkozási, kezelési lehetőségek vannak a mellüregi folyadék megszüntetésére?

A mellűri folyadékgyülem kezelésének legismertebb módja a mellkascsapolás, azaz a thoracocentesis. Ez egyszeri, vagy lehetőség szerint minél kevesebb alkalommal végzendő beavatkozást jelent, mely során a mellkas falat a bőr felől átszúrjuk és egy tűvel vagy egy vékony katéter segítségével leengedjük a mellüregi folyadékot vagy annak egy részét. Ebben az esetben a kezelés addig tart, amíg a mellüregből távozik a folyadék (általában 1,5 – 2 liternél többet nem szabad egy alkalommal leengedni). A beavatkozás után a tű vagy a katéter is eltávolításra kerül. A mellkascsapolás révén a beteg tünetei gyorsan enyhülnek, de a kiváltó okot, az alapbetegséget természetesen nem oldjuk meg ezzel sem. A folyadék újra felgyülemlik, és ezzel párhuzamosan visszatérnek a kellemetlen fulladásos tünetek is.

Ez azt jelenti, hogy mellkasi folyadékgyülem esetén ismétlődő csapolásra számíthatunk?

Igen, amennyiben a folyadék újra felszaporodik, a hagyományos mellkascsapolást időről időre meg lehet ismételni, de ezzel kapcsolatban felmerülhetnek problémák. A csapolás ugyanis invazív beavatkozás és a tű vagy a katéter bevezetése során előbb-utóbb baktériumok is bekerülhetnek a mellüregbe. Ez azt jelenti, hogy az ismétlődő csapolással egyre jobban nő a bakteriális felülfertőzés kialakulásának esélye a mellkasban. Ez okozhat enyhébb gyulladást mely révén fibrinszállagok alakunak ki a folyadékon belül és ezáltal egy többrekeszes folyadékgyülem alakul ki, de komoly, akár életet veszélyeztető mellűri gennyedés (empyema) is kialakulhat. Bizonyos esetekben a folyadék magas fehérjetartalma miatt kocsonyás jellegű lesz a folyadék melyet képtelenség mellkas csapolással vagy akár vastagabb cső bevezetésével leengedni.

A csapoláson kívül milyen más lehetőségek vannak még?

Ha valakinek az alapbetegségét nem vagy csak korlátozott hatékonysággal lehet gyógyszeresen kezelni és várhatóan tartósan a mellűri folyadékgyülem fennmaradása illetve kiújulása várható, más célokat kell megvalósítani a kezelés tervezése során. Ebben az esetben arra törekszünk, hogy a mellkasi folyadékgyülemet megszüntetve egymáshoz ragasszuk a két mellhártya lemezt, ezáltal megakadályozva a folyadék újratermelődését. A mellhártya-kitapasztás, szakszóval a pleurodesis létrehozása érdekében helyi érzéstelenítésben egy vastagabb csövet juttatunk a mellüregbe, amin keresztül valamilyen gyulladást kiváltó anyagot juttatunk be a mellhártya lemezei közé, például oldott talcum-, azaz steril hintőport. Ebben az eljárásban a bevezetett mellkascső pár napig a beteg mellüregében marad és ezen keresztül szívjuk össze a mellhártyákat annak érdekében, hogy a kiváltott gyulladás révén a két mellhártya lemez egymáshoz tapadjon. Azt reméljük ettől, hogy a létrejövő kitapadás megakadályozza a folyadékgyülem ismételt kialakulását. Sajnos ezen eljárás esetében is viszonylag gyakran felmerülhetnek eredménytelenséghez vezető tényezők. A bejuttatott talcum például nem mindig oszlik el egyenletesen a mellhártya lemezek között, bizonyos helyeken meggyűlik, máshova nem jut. A mellhártya-kitapasztás eredményessége ezzel a módszerrel csak 50-60 %-os.

Létezik nagyobb eredményességgel működő eljárás?

Van egy műtéti beavatkozás is, amit VATS (videotorakoszkópos) pleurodesis-nek, azaz VATS mellhártya-kitapasztásnak nevezünk. Ez egy altatásban végzett műtét, amely során egy videó kamerával benézünk az érintett mellüregbe, szövettani mintát veszünk a beteg mellhártyájáról, majd a steril talcum port egy levegőfúvó segítségével juttatjuk be, úgymond „inszufláljuk”, azaz egyenletesen oszlatjuk szét egy vékony rétegben a mellhártyák felszínén. Ezt követően szívjuk néhány napig a mellüreget egy csövön keresztül, annak érdekében, hogy az egymáshoz fekvő mellhártya lemezek egyenletesen összetapadjanak. Ez a kezelés nagyobb hatékonyságú, az eredményessége 80-90%-os. Ugyanakkor nyilvánvalóan a műtéti beavatkozás kockázatokat is hordoz, illetve a beteg is altatható, műthető általános állapotban kell legyen. Mindezek mellett a pleurodesis ezen formája is rejt kockázatokat. A kiváltott gyulladás a tüdőben mikroembolizációt okozhat, a mellkasfali mellhártya gyulladása fájdalommal járhat és a bakteriális fertőzés, a mellhártya-gennyesedés (empyema) veszélye itt is fennáll.

Milyen más, alternatív lehetőségek vannak még a pleurális effúzió kezelésére?

A mellűri folyadékgyülem kezelésének van egy, szelídebb, de szintén invazív, ugyanakkor a műtéti kezeléssel hasonló hatékonyságú formája is, a tartós mellűri katéter implantáció (angolszász szakirodalomban indwelling catheter). A tartós katéter beültetése egy palliatív (tüneteket enyhítő, ez esetben fulladást csökkentő) kezelési módszer, melyet jellemzően a daganatos betegségben szenvedő betegek életminőségének javítása érdekében végzünk. A beültetett tartós mellűri katéter a fejlettebb országokban széles körben alkalmazott, teljes mértékben meghonosodott, széles szakirodalmi támogatottságon alapuló kezelési forma. Bizonyos esetekben csak ezen eljárás elvégzése javasolt. Például amikor a tüdő felszínét borító mellhártya megvastagszik (kérgesedik) a daganatos burjánzás miatt és ez gátolja a tüdő kitapadását (traped lung vagy csapda-tüdő), a fent említett mellhártya kitapasztás nem végezhető el, hiszen a mellhártya lemezek nem tudnak érintkezni egymással.

 A tartós katéter beültetése mind az eljárás, mind pedig a felhasznált anyagok tekintetében különbözik a korábban ismertetett kezelési formáktól. A katéter vékony, puha szilikonból készül, amit a bőr és az izomszövetek közötti 5-10 centiméteres alagúton (tunelen) S-alakban vezetünk be a mellüregbe. A katéternek az izomszövetben lévő részén van egy speciális, szálas szerkezetű anyag, ami a beültetés után néhány napon belül hegesedik a szövetek közé, és ez teljes mértékben megoldja az eszköz rögzítését, nem szükséges külső, kellemetlen és szövődményekhez vezető, a bőrt érintő öltésekkel rögzíteni azt. A katéter anyagának, a bőrhöz való rögzítés szükségtelenségének és a speciális bevezetésnek köszönhetően jelentősen csökken, szinte elhanyagolható a fertőzések kialakulásának kockázata. Emiatt ez a katéter hosszabb időn (hónapokig) keresztül a mellüregbe tartható.

A beültetett katéterhez értelemszerűen hozzátartozik egy otthoni felhasználásra tervezett, steril szett, aminek segítségével a beteg a folyadéktermelés mértékéhez igazodva, adott időszakonként le tudja engedni magának a felgyülemlett mellkasi folyadékot. Ugyanakkor mindig oly módon tudja sterilen fedni a katétert, hogy ezzel zuhanyozni, tisztálkodni is tud, azaz nem zavarja a mindennapi tevékenység elvégzésében sem. A tartós katéter amellett, hogy használata mellett teljes mértékben megszűnnek a mellkasi folyadékgyülem kellemetlen tünetei, 80-90 %-ban, úgynevezett spontán mellhártya kitapadást is előidéz. Azaz a rendszeres folyadék lebocsátás révén megszűnik a nehézlégzést okozó folyadék termelés is. A tartós katétert ambuláns körülmények között, helyi érzéstelenítésben, tehát altatás és műtét nélkül, lényegében fájdalom nélkül be lehet ültetni. Viselése kényelmes, nem akadályozza a beteg a mindennapi tevékenységben és tisztálkodásban és nem utolsó sorban, megszűnnek a kórház látogatással járó kellemetlenségek is. A könnyebb légzés révén a beteg életmódja ismét aktívabb lehet, ami által életminősége lényegesen javulhat.

Mire számíthatnak a tartós katéter beültetése iránt érdeklődők?

A tartós katéter egyetlen hátránya, hogy a kezelést a társadalombiztosító egyelőre nem támogatja. Jelenleg csak egyetlen magánrendelőben érhető el Magyarországon, de szerencsés lenne, ha a legtöbb nyugat-európai országhoz hasonlóan ez az eljárás sokkal szélesebb körben ismertté és alkalmazhatóvá válna. Ugyanakkor a mellűri folyadékgyülem kapcsán is nagyon fontos hangsúlyozni a szakmai szempontok fontosságát. A szükséges és lehetséges kezelési módot minden esetben tüdőgyógyász vagy mellkassebész szakvéleménye alapján kell meghatározni. Fontos tudni és figyelembe kell venni azt, hogy bizonyos kezdeti lépések befolyásolhatják a későbbi lehetőségek tárházát. (pl. egy rekeszes folyadék kialakulása gátolhatja a tartós mellűri drain hatékonyságát vagy egyéb előzetes kezelési eljárást tesz szükségessé). A mellkasi folyadékgyülem kezelését minden esetben alapos állapotfelmérés (lehetőség szerint mellkasi Uh vizsgálattal) előzi meg. Nekünk orvosoknak az a feladatunk, hogy megtaláljuk minden beteg esetében az egyénileg javasolható, azaz a személyre szabott, várhatóan legeredményesebb beavatkozási módot, amivel sikeresen kezelhetjük e betegség kihívásait.

Időpont egyeztetés céljából kérem vegye fel velünk a kapcsolatot!

ewicare medical center - fokuszban a paciens

Kedves Pácienseink!

A magánegészségügyi tevékenységet a járványügyi korlátozások nem érintik. Szeretettel várjuk pácienseinket immár 100%-ban átoltott csapattal!

Időpont foglalás: +36 1 998 8295

Felhívjuk a magyarországi TAJ számmal NEM rendelkező betegek szíves figyelmét, hogy kizárólag abban az esetben tudjuk őket vizsgálatra, beavatkozásra előjegyezni, amennyiben egy 24 óránál nem régebbi, magyarországon elvégzett PCR teszt negatív eredményét előzetesen eljuttatják a rendelőnkbe!