Dezvoltarea acumulării de lichid în cavitatea toracică (efuziunea pleurală), respectiv posibilitățile pentru tratarea acestei afecțiuni sunt prezentate de dr. BOGYÓ Levente, medic primar în chirurgie toracică.
Acumularea de lichid în cavitatea toracică (hidrotoraxul) nu face parte din ansamblul bolilor cunoscute. Câte persoane sunt în general afectate în prezent de această patologie?
Din păcate în prezent nu dispunem de date statistice exacte despre pacienții din Europa de Est care suferă de efuziune pleurală. Dacă ne uităm la datele din Statele Unite, Marea Britanie și Uniunea Europeană, și le proiectăm pe o populație de un milion de persoane, această afecțiune are o incidență de 300-500 cazuri pe an.
Ce trebuie să știm despre această afecțiune? Care sunt cauzele acumulării de lichid în cavitatea toracică?
Pentru a înțelege dezvoltarea efuziunii pleurale sunt necesare unele cunoștințe de bază în domeniul anatomiei. Peretele cavității toracice și plămânul sunt deopotrivă acoperiți cu o membrană subțire, numită pleură. Între pleure se află un strat subțire de lichid care formează o peliculă. Acești trei factori asigură ca cele două pleure să alunece una pe cealaltă. Prin mișcarea voluntară a mușchilor peretelui toracic plămânul, fiind un organ flexibil și incapabil de extindere voluntară, poate să urmeze extinderea peretelui toracic. Aceasta este baza mecanismului de control voluntar al respirației. Deci, dacă peretele toracic se extinde, se produce o presiune negativă în stratul subțire de lichid dintre pleure, și, ca urmare, se va extinde și plămânul, respectiv se va contracta, în cazul unor mișcări opuse. Ignorând explicarea mecanismelor mai complicate de control ale respirației, în fond așa respirăm.
Pleura joacă un rol decisiv în procesul de respirație, starea ei, cantitatea de lichid pe care o produce sau capacitatea sa de absorbție a lichidului depind de funcționarea sistemului limfatic și vascular care asigură aprovizionarea ei. Transportul sângelui către pleure este un proces complex, deoarece este asigurat deopotrivă de mica și marea circulație. În cazul unei tulburări apărute în cele trei sisteme (circulația mică și mare, respectiv sistemul limfatic), va avea loc o dezechilibrare între producerea lichidului pleural, respectiv capacitatea de absorbție de lichid a pleurei. Ca urmare, în cavitatea toracică apare lichid, care se acumulează în spațiul dintre plămâni și peretele toracic. Consecința nefericită va fi faptul că plămânul, neputând urmări extinderea peretelui toracic, va intra în colaps, astfel nu va putea participa la procesul de respirație.
Care sunt factorii care cauzează acumularea de lichid în cavitatea toracică?
Abordarea anatomică și fiziologică prezentată mai devreme schițează de fapt mecanismul dezvoltării bolii, însă acumularea de lichid în cavitatea toracică nu este o afecțiune în sine, este consecința unei alterări patologice. După cum am menționat, cauza directă este tulburarea sistemului de circulație a pleurei. Aceste tulburări sunt în general, din păcate, consecințele unor îmbolnăviri grave. Afecțiunile care le declanșează pot fi clasificate în două mari grupe. Insuficiențele cardiace, hepatice și renale duc la apariția lichidului în cavitatea toracică prin funcționarea insuficientă a sistemului complet de circulație. În acest caz acumularea de lichid în cavitatea toracică este bilaterală, respectiv se dezvoltă în cavitatea abdominală (ascită) și între țesuturi (edem). Cealaltă cauză, mult mai des întâlnită este apariția tumorilor pleurale primare sau secundare (metastastice). În acest caz infiltrarea tumorii inhibă circulația sanguină și limfatică, iar acumularea de lichid în cavitatea toracică se prezintă în zona în care procesul dezvoltării tumorii afectează pleura.
Acumularea de lichid în cavitatea toracică se poate trata cu medicamente?
În cazuri mai norocoase, dacă tratăm boala de bază, de exemplu putem controla cu medicamente insuficiența cardiacă, atunci poate dispărea și acumularea de lichid. În unele cazuri ale bolilor tumorale o chimioterapie eficientă sau un tratament hormonal poate opri temporar sau definitiv acumularea de lichid în spațiul toracic. În caz contrar lipsa de oxigen cauzată de acumularea de lichid în cavitatea toracică se poate trata prin intervenție invazivă. În unele cazuri poate fi nevoie de ambele tipuri de tratament, deoarece nu se poate aștepta cu dispneea sau cu sufocarea până ce medicamentele cu acțiune lentă își exercită efectul. Într-o astfel de situație se efectuează evacuare temporară sau repetată de lichid, sau se realizează aderența pleurelor prin metode invazive.
Ce fel de proceduri invazive există pentru evacuarea lichidului din cavitatea toracică?
Cea mai cunoscută metodă pentru tratarea efuziunii pleurale este drenajul pleural, (toracocenteza). Drenajul este o intervenție unică sau, recomandabil, efectuată de cât mai puține ori. Potrivit acestei proceduri străpungem peretele toracic dinspre piele, și eliminăm lichidul (sau o parte a lichidului) din spațiul toracic cu ajutorul unei seringi sau cu un cateter subțire. În acest caz tratamentul durează până în momentul în care lichidul va fi evacuat din cavitatea toracică (în general nu este recomandat să se elimine mai mult de 1,5-2 litri pe parcursul unui drenaj). După intervenție seringa, respectiv cateterul se îndepărtează. Imediat după drenaj, simptomele bolnavului se ameliorează, bineînțeles boala de bază nu se poate trata prin această procedură. Lichidul se va acumula din nou, și vor apărea simptomele neplăcute de sufocare.
Toate acestea înseamnă că putem să ne așteptăm la drenaje repetate în cazul efuziunii pleurale?
Da, în cazul în care lichidul se acumulează din nou, drenajul obișnuit trebuie repetat din când în când, ceea poate prezenta și unele probleme. Drenajul este o intervenție invazivă, și, prin introducerea unui cateter sau a unei seringi, pot intra și bacterii în cavitatea toracică. Ceea ce înseamnă că drenajul repetat crește riscul apariției unei suprainfecții în cavitatea toracică. Aceasta poate produce o inflamație ușoară, prin care se formează în lichid fire de fibrină, ceea ce cauzează acumulare multicompartimentată de lichid, dar poate apărea și supurație severă (empiemă), ceea ce poate pune în pericol chiar și viața. În unele cazuri lichidul devine vâscos din cauza conținutului ridicat de proteine, și va fi imposibil de evacuat prin drenaj toracic sau prin introducerea unui ac mai gros.
Sunt și alte posibilități pentru eliminarea lichidului toracic?
Dacă afecțiunea de bază nu se poate trata cu medicamente, sau tratamentul medicamentos are efect limitat și se poate aștepta la acumulare recurentă de lichid sau la reapariția lichidului, atunci planificarea tratamentului trebuie să urmărească alte scopuri. În acest caz ne străduim să lipim foițele pleurei, pentru a inhiba reproducerea lichidului. Pentru realizarea lipirii pleurelor, sau, cu termen tehnic, realizarea pleurodezei introducem, aplicând anestezie locală, un tub mai gros în spațiul toracic, prin care injectăm o substanță inflamatoare între pleure, de exemplu talc steril dizolvat. Potrivit acestei proceduri, tubul va rămâne în cavitatea toracică a bolnavului timp de câteva zile pentru ca, prin aspirație și prin inflamația produsă, să se realizeze lipirea pleurelor. Se așteaptă ca această aderență să inhibe acumularea repetată de lichid. Din păcate și în cazul acestei proceduri pot apărea relativ frecvent factori care indică ineficiență. De exemplu se poate întâmpla ca talcul introdus să nu se disperseze în mod uniform între foițele pleurale: în unele locuri se adună, însă în alte locuri nu va ajunge. Realizarea pleurodezei cu această metodă are o eficiență de doar 50-60%.
Există procedură cu eficiență mai mare?
Există și o intervenție numită pleurodeză toracoscopică video-asistată (VATS). Este o procedură chirurgicală efectuată sub anestezie generală, pe parcursul căreia se preiau imagini din torace cu o cameră video, se recoltează biopsie pleurală, și se introduce, sau, altfel zis, se insuflă talc steril care va fi dispersat pe suprafețele pleurelor într-un strat subțire și uniform. După aceea, timp de câteva zile, cavitatea toracică se aspiră cu ajutorul unui tub, cu scopul de a produce aderența uniformă a foițelor pleurale. Acest tratament are o eficiență mai mare, cu un procentaj de 80-90%. Totodată este clar că intervenția prezintă riscuri, iar pacientul trebuie să fie apt pentru operație, pentru anestezie generală. Pe lângă cele menționate, această formă a pleurodezei prezintă și ea riscuri. Iritarea indusă în plămâni poate cauza microembolie, inflamația membranei peretelui toracic poate produce dureri, respectiv există și riscul infecției bacteriene, poate apărea supurația pleurelor (empiemă).
Ce posibilități alternative mai există pentru tratarea efuziunii pleurale?
Pentru tratarea efuziunii pleurale există o altă formă invazivă, care solicită în măsură mai mică organismul, având o eficiență similară cu tratarea chirurgicală: implantarea de cateter toracic permanent (indwelling catheter în literatura de specialitate anglo-saxonă). Implantarea cateterului permanent este o metodă paliativă de tratament (ameliorează simptomele, în acest caz starea de sufocare), pe care o aplicăm de obicei pentru îmbunătățirea calității vieții bolnavilor care suferă de afecțiuni tumorale. Cateterul permanent implantat este o formă de tratament aplicată pe scară largă în țările dezvoltate, susținută și de literatura de specialitate. În unele cazuri se poate recomanda exclusiv aplicarea acestei proceduri. De exemplu dacă membrana pleurală care acoperă plămânul se îngroașă (se încrustează) din cauza înmulțirii tumorilor, acest lucru inhibă procedura de lipire a foițelor pleurale mai sus amintită, deoarece foițele nu se pot conecta între ele.
Implantarea cateterului permanent diferă de metodele de tratament prezentate mai devreme prin procedură și prin materialele folosite. Cateterul este confecționat din silicon moale și subțire, îl introducem în cavitatea toracică în formă de S printr-un tunel de 5-10 cm între țesuturile pielii și ale mușchilor. Cateterul conține un material special în partea care intră în contact cu țesuturile mușchilor, având o structură fibroasă. Acest segment se va cicatriza între țesuturi în câteva zile de la implantare, ceea ce va rezolva fixarea dispozitivului, deci nu va fi nevoie de aplicarea unor cusături exterioare incomode, ceea ce ar putea produce complicații. Materialul special, inutilitatea fixării de piele a cateterului și introducerea specială a dispozitivului – toți acești factori au ca rezultat scăderea semnificativă a riscurilor de infecție, aceste riscuri devin aproape neglijabile. Cateterul poate fi menținut astfel în cavitatea toracică pentru o perioadă mai lungă.
Acest cateter implantat se folosește, bineînțeles, împreună cu un set steril, proiectat pentru utilizare la domiciliu, cu ajutorul căruia bolnavul poate drena periodic lichidul toracic, adaptându-se la cantitatea acumulată. În același timp poate acoperi în mod steril cateterul, astfel încât acesta nu îl va deranja în timpul activităților zilnice (nu va prezenta probleme nici menținerea igienei corporale, de exemplu se poate face duș cu cateterul lipit de corp). Prin utilizarea cateterului permanent dispar complet simptomele cauzate de acumularea de lichid, și se poate produce, într-un procent de 80-90%, chiar și pleurodeză spontană. Deci prin drenarea regulată a lichidului se va opri și producția de lichid care a cauzat dispneea. Implantarea cateterului permanent se poate efectua în circumstanțe ambulante, sub anestezie locală (deci nu se aplică anestezie generală), fără dureri. Purtarea cateterului este confortabilă, bolnavul își poate desfășura în mod obișnuit activităție zilnice, și își poate menține igiena personală în mod convenabil. Nu în ultimul rând vor dispărea dificultățile tratamentelor spitalicești. Respirația se va ușura, bolnavul poate trăi din nou o viață mai activă, ceea ce înseamnă o îmbunătățire semnificativă a calității vieții.
Cateterul permanent are un singur dezavantaj: tratamentul nu este susținut de casa de asigurări de sănătătate. În acest moment este foarte puțin cunoscut în Europa de Est, fiind disponibil în regim privat, la o singură unitate medicală. Ar fi preferabil ca această procedură să fie cunoscută și aplicată pe scară largă și în această zonă a Europei, nu doar în țările din Europa de Vest. În același timp sunt foarte importante și aspectele de specialitate în cazul efuziunii pleurale. Metoda necesară și posibilă de tratament va fi determinată în fiecare caz de expertiza pneumologului sau a chirurgului toracic. Este important de știut faptul că unele măsuri luate la început pot influența gama posibilităților ulterioare (de exemplu formarea unui lichid compartimentat poate inhiba eficiența cateterului toracic permanent sau va impune tratament preliminar). Tratarea efuziunii pleurale este precedată în fiecare caz de o evaluare detaliată a stării (de preferință o examinare ecografică a cavității toracice). Noi, medicii avem sarcina de a găsi metoda de intervenție cea mai potrivită pentru fiecare pacient în parte, sau, cu alte cuvinte: metoda de la care se poate aștepta eficiență maximă, cu scopul de a face față provocărilor acestei boli.
